Salut Bucodental en Persones Grans: Higiene

La teva mare fa setmanes que es deixa mig plat. Diu que no té gana, que ja menja poc, que a la seva edat és normal. Ningú no ha relacionat això amb el fet que fa vuit mesos que la dentadura li balla, que li ha fet una nafra a la geniva de baix i que mastegar un bistec s'ha convertit en un problema que ella no explica per no molestar.

De tota la cura d'una persona gran, la boca és el que menys es mira. La dutxa es controla, la roba es controla, la medicació es controla. Però dins la boca no hi entra ningú: si porta pròtesi, moltes vegades la porta posada dia i nit i se l'esbandeix amb aigua de l'aixeta; si té dents pròpies i una mica de deteriorament cognitiu, és molt probable que fa mesos que no es raspalla de debò, tot i que el raspall estigui moll.

Aquest article va exactament d'això. De la higiene general del cos —la dutxa, la pell, la higiene al llit— en parlem en aquesta altra guia sobre la higiene d'una persona gran dependent; aquí ens fiquem només a la boca, que allà queda esmentada de passada i a la pràctica és el que més conseqüències té. En 13 anys cuidant a casa a Sabadell i al Vallès Occidental hem vist moltes vegades la mateixa seqüència: la boca fa mal, la persona menja menys, aprima, es debilita i acaba a l'hospital per alguna cosa que sembla no tenir-hi res a veure.

Com està la boca d'una persona gran a Espanya

Les dades ajuden a entendre per què això no és un detall estètic. Segons l'Enquesta de Salut Oral a Espanya 2020, del Consell General de Dentistes d'Espanya, en el grup de 65 a 74 anys:

• La càries afecta pràcticament tota la població d'aquesta edat, amb una mitjana de 15 dents afectades.
• Només 2 de cada 10 dents amb càries han rebut tractament. És a dir, la majoria de les càries hi són, sense tractar.
• El 7,3 % ha perdut totes les dents, amb una mitjana d'11 dents absents i un 9,5 % amb setze dents o més que falten.
• El 12 % presenta bosses periodontals severes.

Per posar aquestes xifres en context: l'Organització Mundial de la Salut considera que calen com a mínim 20 dents naturals per parlar d'una dentició funcional, la que permet menjar de tot. Moltes persones grans estan per sota d'aquest llindar i ningú de la família no ho sap, perquè una boca no es veu des de fora.

Què acaba provocant una boca descuidada

1. Menjar menys, i pitjor

És la conseqüència més freqüent i la que menys s'atribueix a la boca. Quan mastegar fa mal, la persona no diu "em fa mal": deixa de menjar carn, deixa la fruita amb pell, deixa el pa amb crosta i passa al tou, que gairebé sempre vol dir menys proteïna i menys fibra. Aquest canvi silenciós és una de les portes d'entrada a la desnutrició, amb la seva cadena habitual de pèrdua de força, caigudes i ingressos. Si et sona, aquí ho desenvolupem: desnutrició en persones grans, senyals, causes i com prevenir-la. I abans de donar per fet que el teu familiar "ja no té gana", val la pena descartar que el problema estigui a la boca: falta de gana en persones grans i què fer.

2. Pneumònia per aspiració

Aquesta és la dada clínica que més sorprèn les famílies i el motiu pel qual la higiene bucal no és un assumpte de comoditat. Quan una persona amb problemes per empassar aspira petites quantitats de saliva o de menjar cap al pulmó, el que hi arriba no és només líquid: són els bacteris que viuen a la placa de les dents, de les genives i de la pròtesi. A més placa, més càrrega bacteriana en allò que s'aspira.

S'ha mesurat. L'assaig clínic de Yoneyama i col·laboradors, publicat al Journal of the American Geriatrics Society el 2002, va assignar a l'atzar 417 residents d'11 residències japoneses a rebre o no un programa de cura bucal —cinc minuts de raspallat després de cada àpat més higiene professional un cop per setmana— i els va seguir dos anys: van desenvolupar pneumònia 21 de 184 persones del grup amb cura bucal davant de 34 de 182 del grup sense. Anys després, la revisió sistemàtica de Sjögren i col·laboradors (mateixa revista, 2008) va resumir el conjunt d'assaigs amb una conclusió difícil d'ignorar: al voltant d'1 de cada 10 morts per pneumònia en persones grans institucionalitzades es podria evitar millorant la higiene bucal, amb reduccions absolutes de risc del 6,6 % a l'11,7 %.

Si el teu familiar tus quan beu, li queda menjar a la boca o triga molt a empassar, la higiene bucal deixa de ser opcional i passa a formar part del tractament. Ho expliquem al costat de les textures segures i els espessidors a disfàgia en persones grans: com alimentar sense risc d'ennuegament.

3. Pitjor control de la diabetis

La relació entre la malaltia de les genives i la diabetis va en les dues direccions, i així ho recullen la Societat Espanyola de Periodòncia (SEPA) i la Societat Espanyola de Diabetis (SED) en el seu treball conjunt: una persona amb diabetis té més risc de patir periodontitis i que avanci més ràpid, i alhora la inflamació crònica de la periodontitis empitjora la resistència a la insulina i el control glucèmic. La part esperançadora és que s'hi pot intervenir: segons aquesta mateixa revisió d'evidències, el tractament periodontal no quirúrgic s'associa a reduccions de l'hemoglobina glicosilada de fins a un 0,43 % als tres o quatre mesos i un 0,50 % a l'any. Si a casa esteu barallant-vos amb els sucres, això forma part del pla: diabetis en persones grans, com organitzar les cures a casa.

4. Dolor que ningú no explica

En una persona amb demència, el dolor de boca no s'expressa amb paraules: s'expressa amb conducta. Rebuig del menjar, agitació a l'hora de menjar, gemecs, portar-se la mà a la cara, negar-se en rodó al raspallat. És un dels dolors no diagnosticats més freqüents en la cura a casa, i la primera mesura quan una persona amb demència canvia de conducta en menjar és demanar que li miri la boca algú.

Els cinc problemes més freqüents i com es veuen a casa

Val la pena aturar-se en el primer, la boca seca, perquè hi ha darrere de gairebé tota la resta i té una causa molt concreta. No és un efecte de l'edat: és un efecte dels medicaments. Un estudi de prevalença en població general espanyola publicat a la revista Atención Primaria va trobar xerostomia en el 18,2 % de les persones de 65 anys o més (davant del 5,3 % entre els 18 i els 34) i, sobretot, en el 21,2 % de qui prenia medicació crònica davant del 5,9 % de qui no en prenia cap, amb una odds ratio de 4,26. Les revisions sobre el tema citen més de 500 fàrmacs d'ús comú amb la sequedat de boca entre els seus efectes adversos, i la llista coincideix gairebé punt per punt amb el pastiller d'una persona gran: antidepressius, ansiolítics, antihistamínics, diürètics, antihipertensius, opioides, antipsicòtics i fàrmacs per al pàrkinson o la incontinència.

La saliva és el sistema de neteja i de defensa de la boca. Sense ella, les càries avancen en mesos, apareixen fongs, la pròtesi frega i empassar costa més. Per això, cada vegada que s'afegeix un fàrmac nou convé preguntar per aquest efecte, i per això revisar el tractament complet amb el metge és una mesura de salut bucal, no només de seguretat farmacològica: com organitzar la medicació d'una persona gran sense errors.

Com fer la higiene bucal a la pràctica

Si té dents pròpies

• Dues vegades al dia com a mínim, amb pasta fluorada i raspall suau. És la recomanació bàsica de salut pública, també a la vellesa.
• Insistir al coll de la dent, just a la vora de la geniva. Allà és on s'acumulen les càries de raïl quan la geniva s'ha retirat, que són les típiques d'aquesta edat.
• Raspall elèctric o mànec engruixit si li tremola la mà o té artrosi. Serveix un truc casolà: ficar el raspall en un tub d'escuma o folrar el mànec perquè el pugui agafar.
• No deixar de raspallar perquè sagni. El sagnat indica geniva inflamada; si es deixa de raspallar per això, empitjora.
• Neteja entre les dents amb raspalls interproximals, que solen ser més manejables que el fil dental per a una persona gran o per a qui l'ajuda.

Si porta pròtesi removible

Aquí la neteja és diferent i és on més errors veiem. Les guies de l'American College of Prosthodontists publicades amb l'American Dental Association recomanen netejar la pròtesi cada dia combinant remull i raspallat amb un netejador de pròtesis no abrasiu. Per ordre:

• Fora de la boca, sempre. I damunt del lavabo amb aigua o amb una tovallola a sota: si cau a terra, es trenca.
• Raspall de pròtesis o de pèls suaus, amb sabó neutre o netejador específic. No pasta dentifrícia convencional: és abrasiva i ratlla la resina, i en aquests microsolcs s'agafa la placa.
• Mai aigua calenta ni bullent: deforma la pròtesi i després ja no ajusta. Mai lleixiu.
• Les pastilles o solucions netejadores es fan servir fora de la boca, el temps que indiqui el fabricant, i cal esbandir molt bé la pròtesi abans de tornar-la a col·locar.
• Retirar-la a la nit i guardar-la submergida en aigua o en la solució indicada, mai en sec.
• I netejar la boca també. Encara que no quedi ni una dent: genives, paladar i llengua, amb una gasa humida o un raspall molt suau. És la meitat de la feina que gairebé tothom es salta.

Si està al llit o no pot escopir

Quan hi ha disfàgia o la persona està enllitada, la higiene bucal es fa amb una precaució afegida: que no s'empassi ni aspiri el que li fiques a la boca. A la pràctica, això vol dir incorporar-la o elevar la capçalera abans de començar, fer servir el raspall tot just humitejat en lloc de raigs d'aigua, retirar l'excés amb gases en comptes de demanar-li que s'esbandeixi, i no fer servir col·lutoris si no és capaç d'escopir. Si el teu familiar passa el dia al llit, això encaixa amb la resta de les cures que descrivim a cuidar una persona enllitada a casa.

Quan es resisteix al raspallat

En demència, la negativa al raspallat gairebé mai no és una mania. Sol ser dolor que no sap expressar, no entendre què li estàs fent, o sentir-se envaït. Així que el primer pas no és insistir: és demanar que li mirin la boca. Després, el que funciona:

• Mateixa hora, mateix lloc, mateix ordre. La rutina redueix la resistència molt més que la persuasió.
• Només l'imprescindible a la vista. Les pautes del Centre de Referència Estatal d'Alzheimer de l'IMSERSO insisteixen a deixar al lavabo únicament el raspall i la pasta, per no generar confusió.
• Donar-l'hi ja preparat, amb la pasta posada, i posar-li el raspall a la mà si no sap com començar.
• Imitació: raspalla't tu al davant, pas a pas, perquè copiï el moviment. Sol funcionar millor que qualsevol instrucció verbal.
• Mà sobre mà i des del costat, no de cara: posar-te al davant i acostar un objecte a la cara es percep com una amenaça.
• Amb la pròtesi, un pas cada vegada: retirar, raspallar, esbandir, col·locar. Una instrucció per frase.
• No forçar mai. Si avui es tanca, es deixa i es torna a intentar més tard. Forçar aconsegueix que associï el bany amb alguna cosa dolenta, i aleshores es perd també la dutxa.

Si el rebuig és general —a la higiene, a l'ajuda, que entri algú a casa—, el problema de fons és un altre i s'aborda d'una altra manera: com parlar amb els teus pares sobre acceptar una cuidadora.

Quan anar al dentista

Com a norma, una revisió a l'any, encara que no li faci mal res i encara que no li quedi cap dent pròpia: en reabsorbir-se l'os, les pròtesis deixen d'ajustar, i la mucosa també cal revisar-la. I sense esperar la revisió anual si apareix qualsevol d'aquests senyals:

Convé saber què cobreix el sistema públic abans de demanar cita, perquè evita frustracions. La cartera comuna de serveis del Sistema Nacional de Salut (Reial decret 1030/2006) inclou per a l'adult l'educació en higiene bucodental, l'exploració i el diagnòstic, el tractament dels processos aguts (infeccions, inflamacions, traumatismes, ferides a la mucosa), les extraccions, la cirurgia menor oral i la revisió de la boca per detectar lesions premalignes, amb biòpsia si escau. No inclou empastaments, endodòncies, tractament periodontal ni pròtesis per a l'adult general. Aquesta cartera es va ampliar el 2024 i el 2025 per a població infantil, embarassades i persones amb discapacitat: si el teu familiar té una discapacitat reconeguda, pregunta-ho expressament al seu centre d'atenció primària.

Una rutina realista, no perfecta

Res de tot l'anterior no serveix si és massa complicat per sostenir-ho cada dia. Això és el mínim que de debò canvia les coses:

Qui ho fa quan la família no pot

La higiene bucal té un problema afegit: és la tasca més incòmoda de fer a un pare o a una mare. Ficar la mà a la boca de la persona que et va criar creua una línia que a molta gent li costa, i a ells els costa encara més acceptar-ho d'un fill. Per això és una de les coses que millor funcionen quan les fa una professional, sense la càrrega emocional pel mig.

A la pràctica, la majoria de les famílies que ens truquen comencen amb assistència per hores en la franja on es concentren els àpats i la higiene, i allà la boca entra a la rutina diària: raspallat després de menjar, neteja de la pròtesi fora de la boca, retirar-la a la nit, higiene de genives i llengua i —el més valuós— avisar tan bon punt apareix una nafra, una geniva que sagna o el detall que ha deixat de menjar alguna cosa que abans menjava. Quan la persona ja no pot quedar-se sola, el pas següent és una cuidadora interna, i si cal acompanyar-la a la consulta del dentista o a qualsevol cita mèdica, ho cobrim amb l'acompanyament hospitalari i a visites mèdiques. A més lliurem sense cost la medicació a domicili organitzada en blísters, cosa que en aquest tema ajuda més del que sembla: obliga a tenir el tractament revisat, i el tractament és justament el que sol haver-hi darrere de la boca seca.

Dues coses més que importen. La primera: a Atention contractem directament la cuidadora. La família mai no és l'ocupadora, no signa contractes laborals, no gestiona nòmines ni altes a la Seguretat Social i no assumeix baixes, vacances ni substitucions; la responsabilitat legal és 100 % nostra. Si vols veure la diferència amb contractar pel teu compte, està desglossada a agència o cuidadora particular. La segona: sobre com pagar-ho, gestionem tot l'expedient de la Llei de Dependència sense cost per a la família, incloses la primera visita a domicili i la sol·licitud, perquè estem adherits a la Generalitat de Catalunya. La higiene bucal no dona per si sola una valoració de dependència, però si el teu familiar necessita ajuda per rentar-se, menjar o vestir-se, això sí que és valorable, i com abans es registri la sol·licitud, abans comença a comptar el termini.

Preguntes freqüents

Aquest article té finalitat informativa i no substitueix la valoració d'un dentista, del metge de família ni de l'equip d'infermeria que atenguin el teu familiar. Les dades epidemiològiques d'Espanya provenen de l'Enquesta de Salut Oral a Espanya 2020, del Consell General de Col·legis de Dentistes d'Espanya. El criteri de dentició funcional de com a mínim 20 dents naturals correspon a l'Organització Mundial de la Salut. Les dades sobre higiene bucal i pneumònia provenen de l'assaig clínic de Yoneyama i col·laboradors publicat al Journal of the American Geriatrics Society el 2002 (417 residents d'11 residències) i de la revisió sistemàtica de Sjögren i col·laboradors a la mateixa revista el 2008. El risc associat a dormir amb la pròtesi prové de l'estudi prospectiu d'Iinuma i col·laboradors publicat al Journal of Dental Research el 2015 (524 persones de 85 anys o més, seguiment de tres anys). Les recomanacions de neteja i manteniment de pròtesis completes corresponen a les guies basades en l'evidència de l'American College of Prosthodontists publicades amb l'American Dental Association. Les dades de prevalença de xerostomia provenen d'un estudi de prevalença en població general espanyola publicat a la revista Atención Primaria. La relació bidireccional entre periodontitis i diabetis i les dades de reducció d'hemoglobina glicosilada corresponen a la revisió d'evidències de la Societat Espanyola de Periodòncia (SEPA) i la Societat Espanyola de Diabetis (SED). Les pautes de raspallat en persones amb demència es basen en la informació publicada pel Centre de Referència Estatal d'Alzheimer de l'IMSERSO. La cobertura odontològica pública descrita correspon al Reial decret 1030/2006, pel qual s'estableix la cartera de serveis comuns del Sistema Nacional de Salut, i a les seves modificacions posteriors.