Úlceres per Pressió (Nafres): Com Prevenir-les

La descobreixes en canviar-li el bolquer o en fer-li la higiene: una taca vermellosa a la part baixa de l'esquena, just damunt de l'os. No hi ha ferida, no sagna, i la teva mare no es queixa gaire. És fàcil pensar que "és d'estar estirada" i que se n'anirà sola. De vegades se'n va. Però si aquella vermellor no s'aclareix quan la pressiones amb el dit, ja no és una marca: és el primer estadi d'una úlcera per pressió, allò que la majoria de la gent anomena una nafra. I aquest és exactament el moment en què encara es pot evitar tot el que ve després.

Aquesta guia està pensada per a famílies que cuiden a casa una persona enllitada o amb molt poca mobilitat. És el desenvolupament en profunditat d'un tema que tractem de manera general al nostre article sobre com cuidar una persona enllitada a casa: aquí ens centrem només en les úlceres per pressió, perquè és el problema que es complica més ràpid i el que més es pot prevenir.

Què és una úlcera per pressió i per què apareix tan de pressa

Una úlcera per pressió és una lesió de la pell i dels teixits que hi ha a sota, provocada per la pressió mantinguda d'una zona del cos contra una superfície —normalment el matalàs o el seient—. Quan el pes comprimeix els teixits contra l'os, els vasos sanguinis petits es tanquen, la zona deixa de rebre oxigen i les cèl·lules comencen a morir. No cal cap cop ni cap ferida: n'hi ha prou amb el pes mateix del cos, quiet, durant hores.

A la pressió s'hi sumen dos factors que gairebé ningú té en compte:

• La cisalla — quan s'arrossega la persona pel llit en lloc de fer-la lliscar, o quan rellisca cap avall amb la capçalera molt elevada, la pell queda enganxada al llençol mentre els teixits profunds es desplacen. És especialment nociva.
• La humitat — orina, suor o femta reblaneixen la pell i destrueixen la seva barrera protectora, de manera que aguanta molt menys la pressió.

Per això les lesions apareixen sempre als mateixos llocs: les prominències òssies. En una persona estirada de panxa enlaire, les zones crítiques són el sacre (part baixa de l'esquena), els talons, el còccix, els colzes, les escàpules i la part posterior del cap. De costat, els malucs (trocànters), els turmells, els genolls i l'orella. Assegut, el sacre i els isquis.

Les xifres que convé conèixer (i per què són bones notícies)

El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) és la referència espanyola en aquest àmbit i publica periòdicament estudis nacionals de prevalença. El seu V Estudi Nacional, amb dades del 2017, va trobar una prevalença del 7,6 % entre persones ateses en programes d'atenció domiciliària, i una dada que explica per què aquest article s'adreça a les famílies: al voltant del 79 % d'aquelles lesions s'havien originat al propi domicili, no a l'hospital.

L'altra cara d'aquesta estadística és l'esperançadora: els especialistes del mateix GNEAUPP estimen que al voltant del 95 % de les úlceres per pressió són evitables amb les cures i els recursos adequats. És a dir: no són una conseqüència inevitable d'estar al llit. Són, gairebé sempre, un problema de mètode. I el mètode es pot aprendre.

Qui té més risc?

En l'àmbit sanitari el risc es mesura amb escales validades que aplica el personal d'infermeria. Les més utilitzades a Espanya són l'escala de Braden —valora percepció sensorial, humitat, activitat, mobilitat, nutrició i fregament, amb una puntuació de 6 a 23 punts en què menys punts significa més risc— i l'escala de Norton. A Catalunya s'empra a més l'escala EMINA, desenvolupada i validada als hospitals de l'Institut Català de la Salut, que puntua cinc factors: estat mental, mobilitat, incontinència, nutrició i activitat.

No cal que la família puntuï res, però sí que reconegui els senyals que fan pujar el risc:

• No poder canviar de postura per si mateix, o no tenir força per fer-ho.
• Incontinència o pell exposada a humitat de manera habitual.
• Menjar poc, haver perdut pes, aprimament marcat o anèmia.
• Deteriorament cognitiu o sedació: no percebre la molèstia o no poder avisar-ne.
• Diabetis, insuficiència venosa o qualsevol problema circulatori.
• Haver tingut ja una úlcera per pressió abans: és un dels millors predictors que torni a passar.

Si el teu familiar compleix diversos punts, demana al CAP que infermeria faci una valoració formal del risc i estableixi un pla de prevenció per escrit. És un dret i és gratuït.

Com es reconeixen: de la vermellor a la ferida profunda

Les lesions per pressió es classifiquen per categories, seguint els criteris que el GNEAUPP comparteix amb les organitzacions internacionals de referència (EPUAP i NPIAP). Saber distingir-les ajuda a entendre quan es pot gestionar a casa i quan cal trucar:

• Categoria I — eritema no blanquejable. La pell està intacta però hi ha un envermelliment que no s'aclareix en pressionar. Pot haver-hi escalfor, enduriment, edema o dolor. És reversible si es retira la pressió de seguida.
• Categoria II — pèrdua parcial del gruix de la pell. Apareix una abrasió, una erosió superficial o una butllofa (flictena), amb llit rosat. Ja és una ferida oberta.
• Categoria III — pèrdua total del gruix de la pell. Es veu el greix subcutani, però no os, tendó ni múscul. Pot haver-hi cavitació.
• Categoria IV — pèrdua total del teixit. Os, tendó o múscul exposats. Alt risc d'infecció greu.
• No classificable (la profunditat no es pot valorar perquè hi ha teixit necròtic cobrint la base) i sospita de lesió de teixits profunds (una zona morada o marró sota pell intacta, que indica dany per sota).

L'eina domèstica més útil és la prova del blanqueig: prem suaument amb un dit la zona envermellida uns segons i retira'l. Si la pell es torna blanca i recupera el color, la circulació respon. Si continua vermella, és categoria I. En pells fosques l'envermelliment pot no apreciar-se: fixa't en els canvis de to (morat, blavós) i sobretot en el tacte, la temperatura i la consistència de la zona comparada amb la pell del costat.

Els cinc pilars de la prevenció

1. Canvis posturals programats

És la mesura número u. La referència més habitual a la pràctica clínica espanyola són canvis cada 2-3 hores durant el dia, amb l'advertiment de les guies que la pauta s'ha d'individualitzar: hi ha evidència que avala espaiar-los fins a 4 hores quan la persona descansa sobre una superfície viscoelàstica adequada. Tres detalls tècnics que marquen la diferència:

• En la postura de costat, no superar els 30 graus d'inclinació. El clàssic "de costat del tot" (90 graus) carrega tota la pressió sobre el maluc.
• Mantenir la capçalera del llit per sota dels 30 graus i només el temps necessari. Incorporar-la gaire fa que el cos rellisqui i genera cisalla sobre el sacre.
• Fer lliscar, mai arrossegar. Fes servir una travessera (llençol doblegat sota la persona) i, si pots, fes-ho entre dues persones. La tècnica correcta l'expliquem a la guia de mobilitzacions i transferències segures, que a més protegeix la teva esquena.

Un consell pràctic que funciona a casa: un full de canvis penjat dins de l'armari, amb l'hora i la postura. Converteix una bona intenció en una rutina que qualsevol que entri a casa pot continuar.

2. Descarregar els talons

Els talons són, després del sacre, la localització més freqüent, i la més oblidada. L'objectiu és que el taló quedi "flotant", sense tocar el matalàs: s'aconsegueix col·locant un coixí al llarg sota els panxells, de manera que el pes de la cama es reparteixi per la part carnosa i el taló quedi a l'aire. Atenció: el coixí sota els panxells, no sota el taló.

3. Pell: mirar cada dia i tractar-la bé

• Inspecció diària de totes les prominències òssies, aprofitant la higiene. Mirar és la millor eina de prevenció que existeix.
• Rentar amb aigua tèbia i sabó suau, i eixugar a tocs, sense fregar, amb especial atenció als plecs.
• No massatgejar les prominències òssies ni les zones envermellides: el massatge intens sobre un teixit ja compromès el malmet més.
• No fer servir alcohol, colònies ni tònics amb alcohol: resseguen la pell i la tornen més fràgil.
• Hidratar la pell i, a les zones de risc, aplicar els productes indicats per infermeria: habitualment àcids grassos hiperoxigenats, i al sacre o els talons apòsits d'escuma de poliuretà com a protecció davant la pressió i el fregament.

4. Controlar la humitat

Una pell constantment humida és una pell que es trenca abans. L'absorbent s'ha de canviar tan bon punt està mullat, no quan està saturat, i cal aplicar una crema barrera en cada canvi. És un tema amb prou substància per tenir la seva pròpia guia: cura de la pell en la incontinència i prevenció de la dermatitis del bolquer.

5. Menjar i beure prou

Una persona desnodrida no té material amb què reparar la seva pell. Les guies de prevenció manegen com a orientació un aport de 30-35 kcal per quilo de pes al dia i al voltant d'1-1,25 g de proteïna per quilo en persones en risc, amb necessitats més altes si ja hi ha una úlcera —sempre a valorar pel metge o el nutricionista, sobretot si hi ha problemes de ronyó. A la pràctica: reforçar la proteïna a cada menjada (ou, peix, carn, llegum, lactis), no descuidar l'aigua i consultar si el teu familiar està perdent pes. Ho ampliem a l'article sobre desnutrició en persones grans.

Superfícies especials: útils, però no màgiques

Els matalassos viscoelàstics i els d'aire alternant, juntament amb els coixins terapèutics, redueixen de manera real el risc i són molt recomanables quan la mobilitat és molt limitada. Però són un complement dels canvis posturals, no un substitut: la lesió que apareix amb més freqüència a casa és la de la persona que té un bon matalàs i passa nou hores seguides en la mateixa postura.

I un advertiment concret: no facis servir rodets ni flotadors tipus donut. El GNEAUPP recomana expressament evitar-los perquè no reparteixen el pes, sinó que concentren la pressió a l'anell de contacte i provoquen edema i congestió venosa, i afavoreixen l'úlcera que es volia prevenir.

Errors freqüents que veiem als domicilis

• Esperar a veure "si se'n va sola" una vermellor que no s'aclareix.
• Fregar o massatgejar la zona envermellida "perquè hi circuli la sang".
• Eixugar amb assecador de cabell o aplicar alcohol i pols de talc.
• Deixar la capçalera molt elevada moltes hores per comoditat.
• Deixar de fer canvis nocturns perquè "no cal despertar-la".
• Posar povidona, mercromina o remeis casolans sobre una ferida oberta.
• No mirar mai els talons, perquè estan tapats amb el llençol.

Quan cal trucar (i a qui)

Aquest article és informatiu i no substitueix la valoració d'un professional sanitari. La prevenció es fa a casa; el tractament d'una úlcera ja establerta correspon a infermeria, que valorarà la lesió, escollirà l'apòsit i en farà el seguiment. Contacta amb el centre de salut:

• Davant d'una vermellor que no s'aclareix i no millora en 24-48 hores tot i haver retirat la pressió.
• Tan bon punt hi hagi una butllofa, una erosió o pell oberta (categoria II o superior).
• Si apareix una zona morada o negrosa sota pell intacta.

I busca atenció de manera urgent si hi ha signes d'infecció: dolor que augmenta, pell del voltant vermella, calenta i inflada, exsudat purulent o de mala olor, febre, decaïment brusc o confusió. Una úlcera infectada empitjora molt de pressa en una persona gran i fràgil.

Com ajudem a Atention

La prevenció de les nafres és, sobretot, un problema de constància: algú ha d'estar-hi cada tres hores, també a les quatre de la matinada. Això és molt difícil de sostenir per a un fill o una filla que a més treballa, i és exactament on entra una cuidadora professional. Les nostres cuidadores fan els canvis posturals de manera programada, descarreguen els talons, revisen la pell cada dia, cuiden la humitat després de cada canvi i avisen la família i el centre de salut davant del primer envermelliment que no s'aclareix.

En els casos de dependència total, la modalitat que cobreix millor aquesta necessitat és la cuidadora interna 24h, perquè garanteix també els canvis nocturns; quan la família se n'ocupa de dia, la solució habitual és un torn de nit professional. I si el que cal és suport en els moments clau del dia —higiene, menjades, mobilitzacions—, existeix l'assistència per hores.

Amb 13 anys treballant a Sabadell i el Vallès Occidental, contractem directament les cuidadores: la família mai no és l'ocupadora i no assumeix nòmines, baixes ni responsabilitats legals. Si la cuidadora es posa malalta, la substituïm nosaltres, perquè una cura que no admet pauses no pot dependre de la sort. A més, lliurem la medicació organitzada en blíster a domicili sense cost i tramitem gratuïtament la Llei de Dependència, que en situacions d'enllitament sol donar dret a una prestació que cobreix bona part del cost del servei.

Preguntes freqüents

Fonts consultades: GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) — documents tècnics de classificació i V Estudi Nacional de Prevalença; guies de pràctica clínica de prevenció i tractament d'úlceres per pressió basades en les recomanacions EPUAP/NPIAP/PPPIA; estudi de validació de l'escala EMINA als hospitals de l'Institut Català de la Salut. Contingut informatiu: no substitueix la valoració d'un professional sanitari.