Osteoporosi en Persones Grans: Prevenir la Fractura

Gairebé cap família no arriba a la paraula osteoporosi pel seu propi peu. S'hi arriba a urgències, amb un canell enguixat perquè la teva mare va posar la mà en ensopegar a la vorera. O més tard i pitjor: amb una fractura de maluc i una operació al davant. I aleshores, a l'informe, apareix una frase que ningú no us havia dit abans: osteoporosi.

Aquest article tracta de la fase anterior, la que gairebé ningú no aprofita. Perquè hi ha una diferència enorme entre les dues maneres de conèixer aquesta malaltia: descobrir-la per una radiografia d'un os trencat, o descobrir-la a temps i treballar durant anys perquè aquest os no es trenqui. En 13 anys acompanyant famílies a Sabadell i al Vallès Occidental hem vist moltíssimes vegades la primera. La segona és la que et volem posar per escrit.

Si la fractura ja ha passat, l'altra meitat d'aquesta guia és aquí: fractura de maluc en gent gran, recuperació i cures a casa. Aquest post és l’"abans"; aquell és el "després".

Què és l'osteoporosi i per què se'n diu la malaltia silenciosa

L'os no és una pedra: és un teixit viu que es destrueix i es reconstrueix contínuament. A partir de certa edat —i sobretot en les dones després de la menopausa— l'equilibri es trenca: es destrueix més del que es fabrica. L'os manté la forma però es torna porós i fràgil per dins. El Canal Salut de la Generalitat ho defineix sense embuts: una malaltia de l'esquelet que debilita els ossos i fa que es trenquin amb facilitat. I hi afegeix el sobrenom que ho explica tot: la malaltia silenciosa, perquè no acostuma a produir símptomes fins que apareix una fractura.

Sobre quanta gent hi conviu a Espanya, la referència més recent és l'estudi OsteoSER de la Societat Espanyola de Reumatologia, fet sobre 1.522 persones. Els seus resultats en població de més de 50 anys: 10,7 % té osteoporosi i 54,4 % té osteopènia (massa òssia baixa). Amb una diferència enorme per sexe: 18,6 % de les dones davant del 2,6 % dels homes. I entre les dones de 65 anys o més, l'osteoporosi afecta el 24,9 %, cosa que equival a al voltant d'1,3 milions de dones espanyoles amb risc alt de fractura.

La dada que resumeix millor el problema és una altra, i també és de la Societat Espanyola de Reumatologia: a Espanya es produeixen 782 fractures per fragilitat al dia, i només el 36 % d'aquestes persones rep tractament per a l'osteoporosi. És a dir: dues de cada tres persones que ja s'han trencat un os per tenir-lo dèbil surten del sistema sense res que eviti la següent. Aquest buit és, a la pràctica, la millor oportunitat de prevenció que existeix.

Per què importen tant el canell i la vèrtebra

Les tres localitzacions típiques de la fractura osteoporòtica són el canell, les vèrtebres i el maluc, i acostumen a aparèixer en aquest ordre al llarg dels anys. El canell és el primer senyal: es trenca en frenar una caiguda amb la mà, quan els reflexos encara funcionen. El maluc arriba més tard, quan la persona ja no aconsegueix posar la mà i cau de costat.

Les vèrtebres són el graó invisible. La literatura mèdica estima que prop de dos terços de les fractures vertebrals per osteoporosi no donen símptomes o es manifesten únicament com a pèrdua d'alçada i esquena encorbada, i es descobreixen de casualitat en una radiografia demanada per un altre motiu. Per això hi ha un gest tan simple com útil: mesurar l'alçada. Si la teva mare ha perdut més de quatre centímetres respecte a la talla que tenia de jove, o dos centímetres entre dues mesures del CAP, això no és "que s'arronsa amb els anys": és un motiu raonable per estudiar la columna.

Qui té més risc (i què es pot canviar)

El risc no es reparteix igual. Aquests són els factors que més pesen, amb el detall que cal per portar-ho a una consulta de deu minuts:

Fixa't en quants d'ells són modificables: l'exercici, l'alimentació, el tabac, l'alcohol, la vitamina D, la revisió de la medicació que provoca mareig. L'edat i el sexe no es poden canviar; gairebé tota la resta, sí.

Com es diagnostica: la densitometria i l'índex T

La prova que mesura la fragilitat de l'os és la densitometria òssia (DXA). El Canal Salut la descriu com una prova similar a una radiografia i completament indolora: la persona s'estira uns minuts i l'aparell mesura la densitat mineral a la columna lumbar i al fèmur. No hi ha punxades, no hi ha contrast, no cal estar en dejú.

El resultat s'expressa com a índex T (o T-score): compara l'os del teu familiar amb el d'una persona jove sana. Així s'interpreta, segons els criteris de l'Organització Mundial de la Salut que s'utilitzen a la pràctica clínica i que recullen les guies de la SEIOMM del 2022:

Tres coses que convé entendre abans de demanar cita. La primera: la densitometria no és un cribratge universal. No es fa a tothom per fer anys, sinó quan hi ha factors de risc que la justifiquen, i és el metge de família qui la valora. La segona: existeixen calculadores de risc de fractura com el FRAX, útils com a suport, tot i que la mateixa SEIOMM adverteix que la seva validesa en la població espanyola és limitada. I la tercera, la més important: si el teu familiar ja ha tingut una fractura per fragilitat, no cal esperar un número per saber que hi ha risc alt. Aquella fractura ja és el diagnòstic.

Què portar a la consulta per no sortir-ne amb les mans buides: l'edat de la menopausa, les fractures que ha tingut (totes, inclòs el canell de fa vuit anys), si la seva mare o el seu pare es van trencar el maluc, els corticoides que pren o ha pres i quant de temps, si ha perdut alçada, si ha perdut pes i si ha caigut l'últim any.

Què enforteix de debò l'os

1. Calci: 1.000-1.200 mg al dia, millor del plat que del pot

Les guies de pràctica clínica de la SEIOMM (Societat Espanyola d'Investigació Òssia i del Metabolisme Mineral, actualització del 2022) són clares: la ingesta de calci ha de ser de 1.000 a 1.200 mg al dia, preferiblement a través de la dieta, i només s'hi afegeixen suplements si amb el menjar no s'hi arriba. Això és més fàcil del que sembla si se sap on és el calci. Valors orientatius per ració:

Amb tres racions de lactis al dia (un got de llet, un iogurt i una mica de formatge) ja s'està al voltant dels 700 mg; la resta la completen els llegums, les verdures, els fruits secs i, sobretot, les conserves de peix blau que es mengen amb l'espina. Si el teu familiar no tolera la llet, les begudes vegetals enriquides i els formatges curats resolen la major part. I si el problema de fons és que menja cada vegada menys, aquesta és la prioritat real: desnutrició en persones grans, senyals i prevenció.

Un avís: més calci no és millor. Passar-se de la quantitat recomanada no enforteix més l'os i els suplements per damunt del necessari tenen els seus propis inconvenients. La dosi la decideix el metge.

2. Vitamina D: sense ella, el calci no entra

La vitamina D és la que permet absorbir el calci de l'intestí, i a més intervé en la força muscular, així que influeix alhora en l'os i en el risc de caiguda. Les guies de la SEIOMM recomanen habitualment 800 a 1.200 UI al dia (o el seu equivalent setmanal o mensual), amb l'objectiu de mantenir els nivells sanguinis de 25-hidroxivitamina D per damunt de 25-30 ng/ml.

El problema és que la vitamina D gairebé no ve del menjar: es fabrica a la pell amb la llum del sol. I una persona gran que surt poc al carrer, que va sempre coberta i la pell de la qual, a més, sintetitza pitjor que la d'un jove, té totes les paperetes del dèficit. Els estudis espanyols publiquen prevalences molt dispars, entre el 30 % i el 87 % segons la població estudiada, i coincideixen que és més freqüent en persones grans i encara més en les que viuen en residències. D'aquí una recomanació doblement útil: sortir al carrer cada dia. Suma sol, suma marxa, suma equilibri i suma vida social. El suplement, si cal, el pauta el metge; no es compra per criteri propi ni es dobla la dosi perquè "una cosa tan senzilla no pot fer mal".

3. Proteïna i múscul: l'os no aguanta sol

Un os fràgil envoltat de múscul fort es trenca menys, perquè el múscul estabilitza i evita la caiguda. Per això la nutrició de l'os no és només calci: cal proteïna a cada àpat (ou, peix, carn, llegums, lactis) i cal no aprimar-se sense control. En persones grans, perdre pes perdent múscul empitjora l'escenari encara que el número de la bàscula sembli millor.

4. Exercici: l'únic estímul que fa que l'os reaccioni

L'os es reforça quan se li exigeix. El Canal Salut recomana com a base l'exercici en què se sosté el propi pes —caminar, pujar escales, ballar— i esmenta el taitxí i el ioga com a bones opcions. El consens britànic d'expertes i experts "Strong, Steady and Straight", avalat per la British Geriatrics Society, ho ordena en tres idees que es recorden molt bé:

• Fort (strong). Treball de força almenys dos dies per setmana. És el que més estimula l'os i el que menys es fa: esquats recolzats en una cadira, aixecar-se i seure repetidament, pujar esglaons, exercicis amb bandes elàstiques o pesos petits.
• Estable (steady). Entrenar l'equilibri. Sense caiguda gairebé no hi ha fractura, així que aquesta part protegeix tant com el calci: suport sobre una cama al costat del taulell, caminar en línia, taitxí.
• Recte (straight). Cuidar la columna. El mateix consens recomana evitar les postures amb flexió intensa de l'esquena cap endavant, tant en l'exercici com en la vida diària: gens d'abdominals clàssics, i per agafar alguna cosa del terra es flexionen els genolls mantenint l'esquena recta.

Aquest consens hi afegeix una recomanació concreta per a qui la pugui fer: al voltant de 50 impactes moderats la majoria dels dies —trot suau, petits salts, deixar caure el taló en caminar—, perquè l'impacte és el que li diu a l'os que s'ha de reforçar. Aquí és imprescindible el matís: en persones amb fractures vertebrals, amb osteoporosi greu o molt fràgils, l'impacte i la intensitat els ha de graduar el fisioterapeuta. Caminar continua sent excel·lent per molts motius, però per si sol estimula l'os menys que la força i l'impacte.

Tens la rutina pràctica, exercici per exercici, a la nostra guia d'exercicis per a persones grans a casa: força i equilibri. I si el dolor articular és el que li impedeix moure's, comença per aquí: artrosi i com alleujar el dolor.

L'altra meitat de la prevenció: que no caigui

Aquesta és la part que les famílies poden canviar més ràpid. Una fractura per fragilitat necessita gairebé sempre dos ingredients: un os afeblit i un cop. Sobre l'os es treballa en mesos; sobre la caiguda, en un cap de setmana.

Les tres intervencions amb més impacte són revisar la casa (catifes, cables, il·luminació nocturna del passadís, barres al bany, cadira de dutxa, calçat tancat amb sola antilliscant), revisar amb el metge la medicació que fa son o baixa la tensió, i revisar la vista. Ho tenim desenvolupat pas a pas a la guia de prevenció de caigudes en persones grans i a com adaptar la casa amb productes de suport.

Un cas molt concret que veiem sovint: les pastilles per a la tensió mal ajustades provoquen mareig en llevar-se del llit o del sofà, i aquest mareig acaba a terra. Si el teu familiar ho nota, llegeix això i comenta-ho a la consulta: hipertensió en persones grans i control a casa. I si el pastiller ja és un laberint: com organitzar la medicació sense errors.

Tractament farmacològic: què ha de saber la família

Qui ha de prendre medicació per a l'os ho decideix el metge, però convé entendre el criteri. Les guies de la SEIOMM indiquen tractar les persones amb fractures per fragilitat prèvies, amb un índex T de −2,5 o inferior, o amb osteopènia acompanyada de factors de risc. Els fàrmacs disponibles són fonamentalment els bifosfonats (alendronat, risedronat, zoledronat), el denosumab, la teriparatida i el romosozumab. El Canal Salut recorda que els bifosfonats són els més utilitzats i que no estan recomanats quan el risc de fractura és baix: això no és una pastilla per a tothom.

Tres avisos pràctics que a casa marquen la diferència:

• El tractament s'abandona amb moltíssima freqüència. I gairebé sempre pel mateix motiu: no fa gens de mal, així que sembla que no fa res. Els bifosfonats orals, a més, són incòmodes: es prenen en dejú, amb un got d'aigua sencer i sense estirar-se durant la mitja hora següent. Si el teu familiar no ho està complint, digues-ho a la consulta: hi ha alternatives setmanals, mensuals o injectables.
• El denosumab no s'interromp per decisió pròpia. L'AEMPS va publicar el 2019 una nota informativa després de rebre 64 notificacions de fractures vertebrals aparegudes en els sis mesos següents a suspendre el tractament amb Prolia, de les quals 44 eren fractures múltiples. En deixar-lo, la densitat òssia baixa i el risc puja, per la qual cosa la retirada l'ha de planificar el metge, normalment amb un altre fàrmac de relleu. Si la propera injecció s'ha passat de data, cal trucar al centre de salut.
• Calci i vitamina D acompanyen sempre. Les guies de la SEIOMM assenyalen que les persones tractades per a l'osteoporosi han de tenir una aportació adequada de tots dos perquè el fàrmac funcioni.

I la pregunta que gairebé ningú no fa i que evita més fractures: si el teu familiar ja s'ha trencat un os, va sortir de l'hospital amb tractament per a l'os? Recorda la dada: només el 36 % de les persones que pateixen una fractura per fragilitat a Espanya el rep. Si a l'informe d'alta no hi apareix res, pregunta-ho expressament a la següent visita al metge de família. És una conversa de cinc minuts amb un marge de temps curt, perquè el risc de la fractura següent es concentra en els dos anys posteriors.

Quan consultar sense esperar la revisió

On encaixa l'ajuda a casa

La prevenció de fractures té un problema molt humà: se sosté sobre la constància diària. Els exercicis s'han de fer avui i també al març. El calci ha de ser als tres àpats, no a la llista de la compra. La vitamina D s'ha de prendre el dia que toca. I al carrer s'ha de sortir encara que plogui. Quan qui ha de sostenir tot això és una filla que treballa i viu a trenta minuts, la realitat és que no se sosté.

Aquí és on una cuidadora canvia el resultat, i molt sovint sense necessitat de cobrir el dia sencer. Moltes de les nostres famílies comencen amb una assistència per hores a la franja de més risc —llevar-se, la dutxa, l'esmorzar, els exercicis pautats, el passeig—, i hi sumen neteja de la llar perquè ningú no es pugi a una cadira a netejar la part alta d'un armari, que és una de les escenes que més fractures produeix. Si el risc és nocturn, existeix el torn de nit; i quan la persona ja no pot quedar-se sola amb seguretat, el pas següent és una cuidadora interna. A més, incloem sense cost el lliurament de la medicació a domicili organitzada en blisters, perquè ni el calci ni la vitamina D ni el tractament de l'os no es quedin sense prendre.

I la part que més tranquil·litza les famílies que ens truquen amb por: a Atention contractem directament la cuidadora. La família no és l'ocupadora, no signa contractes laborals, no gestiona nòmines ni altes a la Seguretat Social i no assumeix baixes, vacances ni substitucions. La responsabilitat legal és 100 % nostra. Si vols veure la diferència amb contractar pel teu compte, està desglossada aquí: agència o cuidadora particular.

Sobre com pagar-ho: si l'osteoporosi ja ha deixat seqüeles —una fractura vertebral que limita moure's, un maluc operat, dificultat per dutxar-se o vestir-se sense ajuda—, acostuma a haver-hi base per a una valoració de dependència. Gestionem tot l'expedient de la Llei de Dependència sense cost per a la família, inclosa la primera visita a domicili i la sol·licitud, perquè estem adherits a la Generalitat de Catalunya. Com més aviat s'iniciï, abans arriba la resolució.

Preguntes freqüents

Aquest article té finalitat informativa. Les dades de prevalença, de fractures per fragilitat diàries a Espanya i de percentatge de pacients tractats provenen de l'estudi OsteoSER i de les publicacions de la Societat Espanyola de Reumatologia. Els criteris diagnòstics per índex T, les recomanacions de calci i vitamina D, els criteris de tractament i el concepte de risc imminent de nova fractura procedeixen de les Guies de pràctica clínica en l'osteoporosi postmenopàusica, glucocorticoide i de l'home (actualització 2022) de la SEIOMM. La descripció de la malaltia, la densitometria i les recomanacions de prevenció es basen en la informació publicada pel Canal Salut del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Les recomanacions d'exercici segueixen el consens d'expertes i experts "Strong, Steady and Straight" de la Royal Osteoporosis Society, avalat per la British Geriatrics Society. L'avís sobre la suspensió del denosumab correspon a la nota informativa de l'AEMPS del 2019. No substitueix en cap cas el criteri del metge de família, el reumatòleg, el traumatòleg o el fisioterapeuta que atenen el teu familiar, que són els qui han d'indicar la densitometria, els suplements, el tractament i els exercicis en cada cas concret. Davant d'un dolor d'esquena intens d'aparició brusca o de qualsevol fractura després d'un cop lleu, consulta sense esperar.